اسم الطفل : …………………………………. الجنس : ذكر أنثى
عمر الطفل :………………………………… تاريخ التطبيق : …………………………………..
مصدر المعلومات : أب أم معلم
شخص آخر يحدد : ………………………………………………………………………….
المدرسة / المركز : ………………………………… رقم الهاتف : ……………………….
نوع الإعاقة : …………………………………………………………………………………….
درجة الإعاقة : بسيط ( شبه توحد ) متوسط ( توحد ) شديد ( توحد تقليدي )
